Вопрос: Какие случаи относятся к категории скорой медицинской помощи и кем она оказывается?
Ответ: Скорая медицинская помощь гражданам оказывается лечебно-профилактическими учреждениями государственной и муниципальной системы здравоохранения, а также медицинскими работниками или лицами, обязанными оказывать первую помощь по закону или...

Вопрос: Можно ли пройти медицинское освидетельствование за счет средств добровольного медицинского страхования?
Ответ: Можно, если медицинское освидетельствование включено в программу добровольного медицинского страхования, что, однако, приводит к удорожанию полиса добровольного медицинского страхования на сумму стоимости медицинского освидетельствования.

ЗОЖ

О движении, хранении и выдачи карт амбулаторных пациентов и иной медицинской документации, содержащих данные о состоянии здоровья пациентов, персональные данные

                                                                                                 ПРИКАЗ №101

по ГБУЗ СО «Похвистневская ЦБГР»

                                                                                                                                                        от «29»января2016г.

 

О движении, хранении и выдачи карт амбулаторных

пациентов и иной медицинской документации,

содержащих данные о состоянии здоровья пациентов,

персональные данные.

 

В соответствии с Федеральным Законом от 21.11.2011 г., №323 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан»,

ст. 4 «Основные принципы охраны здоровья»,

ст.13 «Соблюдение врачебной тайны»,

ст.22 «Информация о состоянии здоровья»,

ст.54 «Права несовершеннолетних в сфере охраны здоровья»;

Федерального Закона от 27.07.2006 г., № 152-ФЗ «О персональных данных»;

Приказа МЗ и СР РФ от 02.05.2012 г., № 441н «Об утверждении Порядка выдачи медицинской организацией медицинских справок и медицинских заключений»;

Приказа МЗ и СР РФ от 22.11.2004 № 255 «О Порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг»;

Письма МЗ И СР РФ от 04.04.2005 г., № 734\МЗ-14 «О порядке хранения амбулаторной карты».

ПРИКАЗЫВАЮ:

Утвердить:

1. Порядок о движении, хранении и выдачи карт амбулаторных пациентов и иной медицинской документации, содержащих данные о состоянии здоровья пациентов, персональные данные. (Приложение 1).

2. Порядок предоставления пациентам (законным представителям) медицинской документации. (Приложение №2)

3. Порядок выдачи справок и медицинских заключений и их оформление. (Приложение №3)

4. Форма заявления на имя руководителя ГБУЗ СО «Похвистневская ЦБГР», для получения документов, копий, выписок из них (Приложение №4)

5.  Форма журнала  «Приема заявлений и выдачи медицинской документации». (Приложение №5)

6. Настоящий Приказ вступает в силу с момента его подписания.

7. Довести требования данного приказа до сотрудников, в части их касающейся.

8. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя главного врача по поликлинической работе Табульдина Т.И.

 

Главный врач                                                             Е.А. Разумов

 

Табульдин Т.И.

2-21-32

Приложение №1

 

ПОРЯДОК

О ДВИЖЕНИИ, ХРАНЕНИИ, ОЗНАКОМЛЕНИИ И ВЫДАЧИ КАРТ АМБУЛАТОРНЫХ ПАЦИЕНТОВ (МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА ПАЦИЕНТА, ПОЛУЧАЮЩЕГО МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ)  И ИНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ, СОДЕРЖАЩИХ ДАННЫЕ О СОСТОЯНИИ ЗДОРОВЬЯ ПАЦИЕНТОВ, ПЕРСОНАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ

 

1. ОБЩЕЕ ПОЛОЖЕНИЕ

 

1.1. Настоящий Порядок определяет алгоритм действий медицинских работников при выдаче справок и медицинских заключений, а также регламентирует процедуру предоставления оригиналов, копий медицинских документов и выписок из них. Также данным Порядком определен механизм движения, хранения, ознакомления и выдачи карт амбулаторных пациентов.

1.2. Порядок основан на положениях:

Федерального Закона от 21.11.2011 г., №323 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан»,

ст. 4 «Основные принципы охраны здоровья»,

ст.13 «Соблюдение врачебной тайны»,

ст.22 «Информация о состоянии здоровья»,

ст.54 «Права несовершеннолетних в сфере охраны здоровья»;

Федерального Закона от 27.07.2006 г., № 152-ФЗ «О персональных данных»;

Приказа МЗ и СР РФ от 02.05.2012 г., № 441н «Об утверждении Порядка выдачи медицинской организацией медицинских справок и медицинских заключений»;

Приказа МЗ и СР РФ от 22.11.2004 № 255 «О Порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг»;

Письма МЗ И СР РФ от 04.04.2005 г., № 734\МЗ-14 «О порядке хранения амбулаторной карты».

 

2. ДВИЖЕНИЕ, ХРАНЕНИЕ, ОЗНАКОМЛЕНИЕ И ВЫДАЧА КАРТ АМБУЛАТОРНЫХ ПАЦИЕНТОВ

 

2.1. При первом обращении граждан в ГБУЗ СО «Похвистневская ЦБГР», в регистратуре, в офисах ВОП, врачебных амбулаториях, ФАПах, заводится:

"Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях", учетная форма N 025/у

- "История развития ребенка" учетная форма N 112/у,

- "Медицинская карта ортодонтического пациента" форму N 043/у.

Далее «Карта амбулаторного пациента».

2.2. «Карта амбулаторного пациента» хранится в регистратуре: в поликлиниках по участкам и в пределах участков по улицам, домам, квартирам и алфавиту. Карты граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг, маркируются литерой "Л" и хранятся также в регистратуре.

2.3. Обязанности лиц непосредственно работающие с Картой амбулаторного пациента. 

2.3.1. Медицинский регистратор:

- отвечает за хранение, учет, своевременный поиск медицинских карт пациентов, обратившихся на прием к врачу и по запросу контролирующих организаций;

- своевременно доставляет Карты в кабинеты врачей, ведущих амбулаторный прием;

- контролирует движения амбулаторной карты в поликлинике и за ее пределами посредством внесения сведений в журнал  «Приема заявлений и выдачи медицинской документации». (Приложение №5);

- оформляет и передает на хранение в архив Карты умерших и выбывших пациентов.

2.3.2.Курьер:

- ведет учет Карт, переданных для перевозки по филиалам и за пределы поликлиники;

- отвечает за сохранность Карт при перевозке.

2.3.3. Старший медрегистратор:

- контролирует порядок хранения Карт в регистратуре;

- организует своевременный поиск Карт по запросу контролирующих организаций и администрации поликлиники.

2.3.4. Медицинская сестра участковая, медицинская сестра общей практики:

- ведет учет Карт, проводит сверку наличия Карт в регистратуре с паспортом участка по состоянию на 31.12 ежегодно;

- осуществляет вклеивание в Карту в хронологическом порядке результатов лабораторных исследований, инструментальных исследований и другой документации;

- по завершении амбулаторного приема возвращает оформленные Карты в регистратуру, в течение рабочего дня;

- своевременно выявляет Карты с количеством листов более 200 штук и передает их медрегистратору для оформления в архив;

- в случаи, когда пациент записан дополнительно к нескольким специалистам, то медицинская сестра по завершению приема из кабинета должна передать лично амбулаторную карту к другому врачу, при этом зафиксировав в журнал «Приема заявлений и выдачи медицинской документации». (Приложение №5) (куда передана карта);

- Кабинетная медицинская сестра после приема или в конце рабочего дня обязана сдать амбулаторные карты под роспись в регистратуру.

2.3.5. Врач (фельдшер):

- оформляет протокол  осмотра в АИС «Поликлиника», распечатывает и заверяет подписью оформленный протокол осмотра пациента;

- несет персональную ответственность за наличие в Карте всех протоколов осмотра пациентов получивших медицинскую помощь;

- обязан вернуть в регистратуру Карты с законченными случаями заболеваний в срок не позднее одного рабочего дня;

- врачи общей практики и врачи-терапевты участковые отвечают за сохранность Карт своего участка, своевременный возврат Карт на офисы и амбулатории, предоставляют Карты для экспертизы по запросам контролирующих организаций в установленные сроки.

2.3.6. Заведующие структурных подразделений: отделением:

- отвечают за организацию учета и хранения Карт в своем подразделении;

- контролируют своевременность возврата Карт в регистратуру.

2.3. При обращении граждан за медицинской помощью в ГБУЗ СО «Похвистневская ЦБГР», в регистратуре медицинский регистратор, в других структурных подразделениях (офисы ВОП, врачебные амбулатория, ФАПы) медицинская сестра регистрирует запись на прием к врачу. Гражданину необходимо предоставить следующие документы (в случаи оказании плановой помощи):

- документ, удостоверяющий личность, или его копию;

- страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования;

- в случае удаленной записи к врачу-специалисту - направление (лечащего врача, фельдшера).

  2.4. Медицинский регистратор, осуществляет подбор и доставку медицинских карт в кабинеты врачей, записавшихся на прием по предварительной записи, так и при личном обращении или вызвавших врача на дом.

2.5. В случаи необходимости госпитализации, консультаций врачей-специалистов, медицинских манипуляций или диагностических исследований для пациентов из сельских и других структурных подразделений ГБУЗ СО «Похвистневская ЦБГР», вся медицинская документация, в том числе и карта амбулаторного пациента, доставляется до места назначения централизованно. Из сельских подразделений 1 раз в неделю на спецавтотранспорте, в сопровождении медицинского работника. В черте г. Похвистнево ежедневно, на спецавторанспорте через курьера.

2.6. Вся медицинская документация должна быть упакована в конверт для исключения потери самого документа и его составляющих, предотвращения ее ветхости и с целью необходимости предотвращения утечки (разглашения) какой-либо информации касающейся врачебной тайны. Строго запрещается передавать медицинскую документацию наручно через пациента или его законного представителя или третьих лиц.

2.7. В случаи невозможности передачи медицинской документации централизовано с соблюдением всех правил пункта 2.6.данного Порядка медицинскому работнику (лечащий врач, фельдшер, медицинская сестра), необходимо при направлении пациента выдать краткую выписку пациенту. С указанием анамнеза, лабораторных, инструментальных данных и иных сведений, необходимых для врача консультанта, с указанием цели направления данного пациента, Ф.И.О., направившего медицинского работника, личная печать (при наличии).  Выдача подобной выписки на руки пациенту возможна с обязательной отметкой в карте амбулаторного пациента о выдачи выписки.

2.8. Факт выдачи и направления медицинской документации (Карта амбулаторного пациента и др.) фиксируется в журнале «Приема заявлений и выдачи медицинской документации». Приложение №5. Данный журнал ведется в каждом структурном подразделении ГБУЗ СО «Похвистневская ЦБГР», ответственный за сохранность медицинской документации руководитель структурного подразделения.

2.9. При направлении пациентов в другие лечебные учреждения при необходимости пациенту предоставляется подробная выписка на руки, с обязательной отметкой в карте амбулаторного пациента о выдачи выписки.

2.10. В отдельных случаях при возникновении необходимости предоставления оригинала медицинской документации (Карта амбулаторного пациента и др.), амбулаторная карта выдается на руки пациенту с условием возврата карты после проведения экспертизы, и иных целей направления пациента с регистрацией в журнале «Приема заявлений и выдачи медицинской документации».

2.11. Основанием для предоставления пациенту или его законному представителю оригиналов медицинских документов являются:

- Запросы других медицинских организаций (на официальном бланке с соответствующими печатями учреждения);

- Проведение медицинского освидетельствования;

- Проведение медицинской экспертизы;

- Судебные решения о необходимости выемки медицинских документов. Выемка подлинников медицинских документов производится на основании судебного решения, а не представления запроса.

2.12. Для получения карты амбулаторного пациента, пациент либо его законный представитель подает письменное заявление на имя руководителя ГБУЗ СО «Похвистневская ЦБГР» (по форме установленной приложением № 4) и предоставляет документ удостоверяющую личность и документ удостоверяющий законность представителя (нотариальная доверенность). В данном заявлении обязательно указывается срок возврата документа.

2.13. Не допустимы случаи отказа в предоставлении медицинской помощи гражданам при отсутствии у гражданина карты амбулаторного пациента или выписки из нее. В случаи нарушения данного обязательства влечет за собой административную ответственность вплоть до уголовной. В случаи потери карты амбулаторного пациента, медицинский сотрудник обязан принять меры по нахождению или восстановлению потерянной карты амбулаторного пациента.

2.14. В целях предотвращения потери медицинской документации и соблюдения законодательства в сфере Федерального Закона от 21.11.2011 г., №323 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан», ст.13 «Соблюдение врачебной тайны», Федерального Закона от 27.07.2006 г., № 152-ФЗ «О персональных данных», всем медицинским сотрудникам настоятельно рекомендовано максимально возможно использовать электронно-информационные ресурсы документооборота в  ГБУЗ СО «Похвистневская ЦБГР». 

 

Приложение №2

 

1. ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ПАЦИЕНТАМ (ЗАКОННЫМ ПРЕДСТАВИТЕЛЯМ) МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ

 

1.1. Медицинскими документами являются специальные формы документации, ведущиеся медицинским персоналом, в которых регламентируются действия, связанные с оказанием медицинских услуг и являющимся неотъемлемой частью врачебной тайны.

1.2. Бесплатное предоставление пациенту либо его законному представителю копий документов и выписок из них по его желанию осуществляется не чаще одного раза в месяц в одном экземпляре, за исключением случаев, когда необходимость получения копий и выписок предусмотрена законодательством РФ в целях реализации прав или обязанностей пациента. Повторная выдача копий и выписок осуществляется за плату.

1.3. Для получения документов, копий, выписок из них пациент либо законный представитель подает письменное заявление на имя руководителя ГБУЗ СО «Похвистневская ЦБГР», (по форме установленной приложением №4) и предоставляет документ, удостоверяющий личность и документ удостоверяющий законность представителя (нотариальная доверенность).

1.4. Заявление передается медицинскому работнику, который является ответственным за процедуру выдачи медицинской документации, и  в обязанности которого входит:

- Регистрация и хранение поступивших заявлений и запросов;

- Оформление копий медицинских документов;

- Ведение журнала приема заявлений и выдачи медицинских документов (по форме установленной приложением №5).

1.4.1. Ответственное лицо в Поликлинике ГБУЗ СО «Похвистневская ЦБГР»;

- здание взрослой поликлиники – старший медицинский регистратор Феоктистова О.В.;

- детская консультация – медицинский регистратор;

- отделение стоматологии – медицинский регистратор;

- ОВОП и врачебные амбулатория (в том числе подчиненные ФАПы) руководители соответствующих подразделений;

- стационар – Серендеева Е.Ю.

1.5. Медицинские документы, копии и выписки из них предоставляются в срок не более 30 дней со дня регистрации заявления, за исключением случаев, когда в заявлении определен иной срок предоставления документов, а также случаев, когда документы необходимы для оказания пациенту помощи в экстренной или неотложной форме. 

 

Приложение №3

 

 

1. ВЫДАЧА СПРАВОК И МЕДИЦИНСКИХ ЗАКЛЮЧЕНИЙ И ИХ ОФОРМЕЛЕНИЕ

 

1.1. Выдача справок и медицинских заключений осуществляется при личном обращении граждан с предъявлением паспорта или временного удостоверения личности.

1.2. В случаях предусмотренных ч.4 ст.13 ФЗ от 21.11.2011 г., №323 медицинские заключения выдаются без согласия гражданина по запросам органов и организаций, упомянутых в данной статье.

1.3. В случае необходимости оказания медицинской помощи для выдачи справки, медицинского заключения в рамках ТПГГ, справки и медицинские заключения выдаются гражданам при предъявлении полиса ОМС.

1.4. В случаи смерти гражданина медицинское заключение о причине смерти и диагнозе заболевания (медицинское свидетельство о смерти по форме 106-2/у08), выдается супругу(ге) или близким родственникам, а при их отсутствии иным родственникам либо законному представителю умершего, правоохранительным органам, органу осуществляющему государственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности.

1.5. Справки выдаются лечащим врачом или другими врачами-специалистами, принимающими непосредственное участие в медицинском обследовании и лечении гражданина, а также фельдшером или акушеркой, в случаи возложения на них отдельных функций лечащего врача по непосредственному оказанию медицинской помощи пациенту.

1.6. Справки могут содержать следующие сведения:

- о факте обращения за медицинской помощью;

- об оказании медицинской помощи в медицинской организации;

- о факте прохождения медицинского осмотра, освидетельствования, обследования и лечения;

- о наличии заболевания, результатах обследования и лечения;

- об освобождении от посещения образовательных и иных организаций, осуществления отдельных видов деятельности, в связи с заболеванием, состоянием;

- о наличие (отсутствии) медицинских показаний или медицинских противопоказаний для применения методов медицинского обследования, санаторно-курортного лечения, осуществления отдельных видов деятельности;

- о проведенных профилактических прививках;

- о наличии (отсутствии) контакта с больными инфекционными заболеваниями;

- об освобождении донора от работы в день сдачи крови;

- иные сведения.

1.7. Оформление справок осуществляется в произвольной форме с проставлением штампа медицинской организации или на бланке медицинской организации, подписывается врачом (фельдшером, акушеркой), заверяется личной печатью и печатью медицинской организации.

1.8. Медицинские заключения выдаются на основании медицинского обследовании,  в том числе комиссионного, и содержит комплексную оценку состояния здоровья, включая:

1.8.1. Описания проведенного обследования (лечения), их результатов;

1.8.2. Оценку обоснованности и эффективности лечебно-диагностических мероприятий;

1.8.3.Обоснованные выводы:

 - о наличии заболевания, факторов риска развития заболеваний;

 - о наличии медицинских показаний (противопоказаний) для применения методов медицинского обследования (лечения), санаторно-курортного лечения, осуществления отдельных видов деятельности, учебы;

 - о соответствии состояния здоровья работника поручаемой ему работе, соответствия учащегося требованиям к обучению;

 - иные сведения.

1.9. Оформление медицинских заключений осуществляется в произвольной форме с проставлением штампа медицинской организации или на бланке медицинской организации, подписывается врачами-специалистами, участвующими в вынесении медицинского заключения, руководителем медицинской организации, заверяются личными печатями врачей-специалистов и печатью медицинской организации. В случае вынесения медицинского заключения врачебной комиссией, оно подписывается членами и руководителем врачебной комиссии.

1.10. Медицинские заключения должны быть выданы в срок, не превышающий 3  рабочих дней после проведения медицинских освидетельствований, осмотров, диспансеризации, решений, вынесенных врачебной комиссией, за исключением медицинских заключений о причине смерти, которое должно быть выдано в день обращения лица.

1.11. Сведения о выдаче справки и медицинского заключения вносятся в медицинскую документацию гражданина.

 

 

2.ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ

 

2.1. Право пациента на получение медицинской документации не порождает право владеть ею, поэтому наряду с четким выполнением установленного Порядка предоставления медицинских документов, в ГБУЗ СО «Похвистневская ЦБГР», должны быть обеспечены условия хранения медицинской документации как документа строгой отчетности и реализации принципа соблюдения врачебной тайны. Ответственность по данному обязательству полностью возлагается на руководителя структурного подразделения, где осуществляется работа с медицинской документацией ее хранение, и документооборот.

2.2. Нарушения права пациента в виде неправомерного отказа в предоставлении медицинских документов влечет административную ответственность,  а в случае, если неправомерный отказ в предоставлении документов обусловит причинение вреда – возникает уголовная ответственность.   

  

Приложение №4

 

Заявление

на получение медицинских документов (копий) и выписок из н их

 

Ф.И.О., гражданина (законного представителя) ________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Реквизиты документа, удостоверяющего личность_____________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Адрес места жительства ___________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Почтовый адрес для направления письменного ответа _________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Наименование документа, оригиналы или копии которых пациент хочет получить ___________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Сведения о способе получения документов (нужное подчеркнуть)

 

При личном обращении

По почте

В электронной форме

 

 

 

 

 

 

Дата подачи заявления _____________  Подпись пациента ____________

 

 

Приложение №5

 

Форма журнала  «Приема заявлений и выдачи медицинской документации».

 

 Форма содержит следующие сведения в виде граф:

1. Дату приема заявления.

2. Ф.И.О., пациента (законного представителя)

3. Дату выдачи документа.

4. Подпись лица получивший документ.

5. Куда передан документ.

6. Ф.И.О., ответственного лица, выдавшего документ и его подпись.